ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЗАСТРАХОВАНЕ
НА АГЕНТИ, АКРЕДИТИРАНИ ОТ ИАТА ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА  ДЕЙНОСТ ПО ПРОДАЖБА НА САМОЛЕТНИ БИЛЕТИ

Кандидат за застраховане: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . регистрирана по фирмено дело  № . . . . . / . . . . . г. при  . . . . . . . . . . . съд, ЕИК по БУЛСТАТ . . . . . . . . . . ., ЕИК по ЗДДС BG . . . . . . . . . ., представлявано от . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ЕГН . . . . . . . . . ., седалище и адрес на управление: гр. . . . . . . . . . . ул. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., № . . ., тел. . . . . . . . . . . ., факс . . . . . . . . . . ., е-mail . . . . . . . . . . . .

МОЛЯ, ОТГОВОРЕТЕ И ПОПЪЛНЕТЕ:

1. Посочете застрахователната сума по основното покритие (максимален лимит на отговорност), както е определена от ИАТА клон София за срока на договора – до Euro . . . . . .
2. Желаете ли допълнително застрахователно покритие срещу допълнително заплащане на премия за застраховка на правни разноски?  Ако отговорът е “ДА”, моля дайте подробна информация:
Не □ Да □  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. Лимит на отговорност за съдебни разноски, в т.ч. и за адвокатски хонорар: до Euro . . . . .
(Сумата по т.т. 2.1. не може да надвишава 10% от застрахователната сума)
3. Посочете оборота от продажба на самолетни билети, реализиран  през най-силния (пиков),  съответно най-слабия период на предходната 20 . . . година:
• Euro: . . . . . . . . . .
• Euro: . . . . . . . . . .
4. Съществуват ли обстоятелства към настоящия момент, които биха дали повод за предявяване на претенции от страна на авиокомпании (по индивидуални договори с тях) или от ИАТА - клон София като Бенефициент (по договор с ИАТА) за неплащане на суми от продажба на самолетни билети. Ако отговорът е “ДА”, дайте подробна информация:
Не □ Да □  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Има ли образувано срещу Вас съдебно производство по ликвидация или по обявяване в несъстоятелност? Ако отговорът е “ДА”, дайте подробна информация:
Не □ Да □  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Предявявани ли са срещу Вас през последните 12 месеца рекламации/съдебни искове във връзка с неплащане на суми от продажба на самолетни билети във връзка с извършваната от Вас дейност като Агент по продажба на самолетни билети? Ако отговорът е “ДА”, дайте подробна информация.
Не □ Да □ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Отказвано ли Ви е издаването на лиценз или отнеман ли Ви е издаден и впоследствие възобновен лиценз за извършване на дейност като Агент по продажба на самолетни билети и/или като Туристически агент по Закона за туризма? Ако отговорът е “ДА”, дайте подробна информация:
Не □    Да □ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Имате ли към настоящия момент финансови задължения към други потребители и  доставчици, различни от ИАТА и/или към държавата (публични вземания), и/или към осигурителните фондове, и/или към други кредитори? Ако отговорът е “ДА”, дайте подробна информация:
Не □    Да □ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Ползвате ли кредит (овърдрафт), предоставен от банка/и, като начин за извършване на плащания към ИATA и/или други доставчици и потребители? Ако отговорът е “ДА” посочете размера на сумата:
Не □   Да □ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Отказвана ли ви е застраховка   “Отговорност на Агенти по продажба на самолетни билети” от друг застраховател? Моля, посочете причината:
Не □   Да □ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Съгласен съм определената застрахователна премия да платя еднократно при сключване на полицата.

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

1. Горната информация е вярна, точна и коректна.

2. Ще уведомявам писмено застрахователя за предстоящи промени в адреса на фирмата, за новонастъпили събития и обстоятелства, които биха били от значение за риска съгласно чл. 191 във връзка с чл. 189 от кодекса за застраховането.

3. Съм запознат и приемам “Общите условия за застраховка на агенти, акредитирани от ИАТА за извършване на дейност по продажба на самолетни билети” на ЗПАД “Булстрад” и желая да сключа застраховка за срок от . . . . г., считано от . . . . . . . . . 20 . . . год.

Дата: . . . . . . . . .

За застрахования: . . . . . . . . . .
(подпис, печат)

Приложение: Съдебно удостоверение за актуално състояние на фирма . . . . . . . . . . .